※作業資格を受講希望の方は、電話または申し込み用紙にご記入の上、FAXでお申し込み下さい。
電話 058-389-2525　　FAX 058-389-2220
下記項目にご入力の上送信ください
氏　　 名
ふりがな
性別 男性 　　 女性
生年月日 　西暦 年　 月　 日
郵便番号 　例(111-2222)
ご住所 都道府県
市区町村-番地-ビル
電話番号 　 例(0583-00-0000)
携帯電話番号 　 例(090-0000-0000)
メールアドレス
入校希望日 月　 日 　　 未定
※入校日程をご確認の上ご入力下さい。
希望車種
教習時間
午前　　 　 午後　　 夜間　 フリータイム
特別プラン　 （普通車のみ、普通車超短期コースは定員制、2、3、7、8月の限定受付です）
いまお持ちの免許
原付 　
普通一種MT(マニュアル) 普通一種AT(オートマチック)
普通二種MT(マニュアル) 普通二種AT(オートマチック)
中型一種 中型二種
大型一種 大型二種
二輪(大型)MT 二輪(大型)AT
二輪(普通)MT 二輪(普通)AT
二輪(普通限定)MT 二輪(普通限定)AT
大型特殊 牽引
その他
入校日のｽｸｰﾙﾊﾞｽのお迎え 希望する 希望しない
教習中のｽｸｰﾙﾊﾞｽのご利用 希望する 希望しない
教習ローン
※手続きをご希望の方は、入校前に
事前手続きの為、おいでいただきます 　		 手続きしたい 手続きしない
託児所　 利用したい 利用しない
ご紹介者 ( ご紹介の方に素敵なプレゼント実施中 )
ご紹介者氏名　
ご紹介者氏名(ふりがな)　
ご関係　 家族　　 友人　　 その他知人
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